Lenta mas continuamente, Marlene Nathanson estava se recuperando. Ela sofreu um derrame em novembro de 2022 em sua casa em Minneapolis e passou uma semana no hospital; Depois, quando chegou às casas episcopais em St. Paul para reabilitação, ela não conseguia andar. A fraqueza no braço direito e na mão a deixou incapaz de se alimentar e sua fala permaneceu um tanto distorcida.
Mas ao longo de três semanas de terapia física, ocupacional e fonoaudiológica, “ela estava fazendo bons progressos”, disse seu marido, Iric Nathanson. “Seus terapeutas foram muito encorajadores.” Sra. Nathanson, então com 85 anos, começou a se locomover usando um andador. Seu braço estava ficando mais forte e sua fala quase voltou ao normal.
Então, numa tarde de quarta-feira, um de seus terapeutas disse aos Nathansons que o plano Medicare Advantage havia recusado um pedido para cobrir tratamento adicional. “Ela tem que deixar nossas instalações até sexta-feira”, disse a terapeuta, desculpando-se.
Nathanson, então com 82 anos, sentia-se ansioso e irritado. Ele não via como conseguiria auxiliares de cuidados domiciliares e equipamentos em 48 horas. Além disso, disse ele, “não parecia certo que os terapeutas e profissionais não pudessem determinar o curso dos seus cuidados” e tiveram que ceder aos ditames de uma companhia de seguros. “Mas aparentemente isso acontece muito.”
Isso acontece. O Medicare tradicional raramente exige a chamada autorização prévia para serviços. Mas praticamente todos os planos Medicare Advantage invocam-no antes de concordarem em cobrir determinados serviços, especialmente aqueles que têm preços elevados, como quimioterapia, internamentos hospitalares, cuidados em lares de idosos e cuidados de saúde ao domicílio.
“A maioria das pessoas se depara com isso em algum momento se permanecerem em um plano Medicare Advantage”, disse Jeannie Fuglesten Biniek, diretora associada do programa de política Medicare da KFF, a organização sem fins lucrativos de pesquisa de políticas de saúde. Após anos de crescimento acentuado, mais de metade dos beneficiários do Medicare estão agora inscritos em planos Advantage, administrados por companhias de seguros privadas.
Em 2021, esses planos receberam mais de 35 milhões de pedidos de autorização prévia, de acordo com uma análise da KFF, e recusaram cerca de dois milhões, ou 6 por cento, no todo ou em parte.
“A lógica usada pelos planos é que eles querem evitar cuidados desnecessários, imprudentes ou inúteis”, disse David Lipschutz, diretor associado da organização sem fins lucrativos Center for Medicare Advocacy, que frequentemente ouve reclamações sobre autorização prévia de pacientes e prestadores de cuidados de saúde. Mas, acrescentou, é também “uma medida de contenção de custos”. As seguradoras podem economizar dinheiro restringindo a cobertura; eles também aprenderam que poucos beneficiários contestam as negações, embora tenham direito e geralmente ganhem quando o fazem.
Os planos Medicare Advantage são capitados, o que significa que recebem uma quantia fixa de dólares públicos por paciente a cada mês e podem ficar com mais desses dólares se a autorização prévia reduzir serviços caros. “Os planos envolvem decisões financeiras em vez de decisões médicas”, disse Lipschutz. (O Medicare Advantage nunca economizou dinheiro para o programa Medicare.)
Tais críticas têm circulado há anos, reforçadas por dois relatórios do Gabinete do Inspector-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Em 2018, um relatório encontrou problemas “generalizados e persistentes” relacionados com recusas de autorização prévia e pagamentos a fornecedores. Observou que os planos Advantage anularam 75 por cento dessas recusas quando os pacientes ou prestadores apelaram.
Em 2022, um segundo relatório do inspector-geral revelou que 13 por cento dos pedidos de autorização prévia negados cumpriam as regras de cobertura do Medicare e provavelmente teriam sido aprovados pelo Medicare tradicional.
Nessa altura, concluiu uma análise da KFF, a proporção de recusas de autorização prévia anuladas em recurso atingiu 82 por cento, levantando a possibilidade de que muitas “não deveriam ter sido negadas em primeiro lugar”, disse o Dr.
No entanto, poucas recusas – apenas cerca de 11% – são objeto de recurso. No ano passado, um estudo da KFF concluiu que 35% de todos os beneficiários do Medicare não sabiam que tinham o direito legal de recorrer; 7% pensaram erroneamente que não tinham esse direito.
Além disso, o processo de recurso pode ser complexo, um fardo para aqueles que já enfrentam crises de saúde. “As seguradoras podem negar de forma mais agressiva porque sabem que as pessoas não recorrem”, acrescentou o Dr. Biniek.
Confrontados com recusas, os pacientes podem pagar do próprio bolso por cuidados que deveriam ser cobertos; se não puderem, alguns simplesmente desistem. “As pessoas não recebem os cuidados a que têm direito”, disse Lipschutz.
Respondendo aos relatórios dos inspectores gerais e a uma onda crescente de reclamações, os Centros federais de Serviços Medicare e Medicaid estabeleceram duas novas regras para proteger os consumidores e agilizar a autorização prévia.
Entre outras ações, esclareceu que os planos Medicare Advantage devem cobrir os mesmos “cuidados clinicamente necessários” que o Medicare tradicional. “O CMS supervisionará” para garantir a conformidade, disse a agência em um e-mail ao The Times; seus mecanismos de aplicação incluem sanções financeiras.
A partir de 2026, outra nova regra irá agilizar o processo, reduzindo o tempo em que as seguradoras devem responder aos pedidos de autorização prévia de 14 para sete dias. (Para “pedidos expeditos”, são 72 horas.) A regra também exigirá planos de seguro publicar informações de autorização prévia – números de solicitações, prazos de revisão, recusas e recursos – em seus sites. No ano seguinte, os planos devem adotar um novo sistema digital para que os planos e os prestadores possam partilhar de forma mais eficiente informações sobre a revisão da autorização prévia.
Os pacientes e os grupos de defesa têm aliados poderosos nos seus esforços para reformar a autorização prévia; os prestadores de cuidados de saúde também reclamaram. A Associação Médica Americana, a Associação Hospitalar Americana e outros grupos profissionais e comerciais apelaram à mudança; representantes do Congresso de ambos os partidos introduziram legislação.
“O Medicare Advantage nos faz superar muitos obstáculos”, disse o Dr. Sandeep Singh, diretor médico da Good Shepherd Rehabilitation Network em Allentown, Pensilvânia. Há alguns anos, a sua organização tinha um “especialista em verificação de seguros” cuja função era lidar com pedidos de autorização prévia e recursos; agora, emprega três.
A autorização prévia atrasou as admissões, disse o Dr. Singh. Afastou os pacientes de hospitais especializados como o Good Shepherd, com os seus horários de terapia intensiva, para lares de idosos convencionais ou para cuidados domiciliários, acrescentou, onde os pacientes recebem menos horas de terapia e enfrentam taxas mais elevadas de reinternação. Isso desvia o tempo que a equipe preferiria gastar no atendimento ao paciente.
Em um fim de semana recente, o Dr. Singh passou duas horas coordenando e enviando um recurso para um paciente com lesão na medula espinhal e trauma cerebral. Depois de 19 dias na Good Shepherd, “ela percorreu um longo caminho, mas não pode ficar sozinha em casa com segurança”, disse ele. No entanto, sua seguradora estava “nos dizendo para expulsá-la agora”. Em vez disso, ele decidiu prolongar a estadia dela enquanto prosseguem os recursos de autorização prévia. “Infelizmente, teremos de absorver os custos” – cerca de 1.800 dólares por dia, disse ele.
As novas regras do Medicare farão diferença? Até agora, na Good Shepherd, “continuamos a ver o mesmo nível de resistência” dos planos Advantage, disse o Dr.
Lipschutz, do Center for Medicare Advocacy, disse: “Está claro que a intenção existe, mas o júri ainda não decidiu se isso está funcionando”.
“Tudo se resume à fiscalização”, disse ele. No entanto, ele destacou uma lição dos pesquisadores: vale a pena apelar.
Geralmente. No início de 2022, o Sr. Nathanson recebeu um diagnóstico de câncer de próstata. Seu oncologista solicitou uma ressonância magnética especializada; seu plano Advantage dizia não. Mas seu médico entrou em contato com a seguradora e, depois de algumas idas e vindas, ela concordou em cobrir o exame. O Sr. Nathanson está em remissão, embora ainda esteja exasperado com o atraso de duas a três semanas em seus cuidados.
O apelo para maior reabilitação em Lares Episcopais para a Sra. Nathanson não reverteu a negação da seguradora. Ela ficou por mais dois dias, o que custou ao casal US$ 1.000 do bolso; eles se sentiram afortunados por poder pagá-lo.
Depois de quebrar um quadril no outono passado, a Sra. Nathanson agora mora em Episcopal Homes. Ela também se ressente de que sua seguradora ignore seus profissionais de saúde. “Eu gostaria de ter ficado com eles por mais tempo”, disse ela por e-mail. “Mas eu tive que ir para casa antes de estar pronto.”