Os presidentes de duas comissões do Senado que supervisionam a política de saúde, preocupados com o facto de as empresas “aumentarem os seus próprios lucros” à custa dos pacientes, estão a investigar as práticas de uma empresa de análise de dados que trabalha com grandes seguradoras para cortar pagamentos a prestadores de serviços médicos.
A empresa MultiPlan recomenda o que considera serem pagamentos justos para cuidados médicos, mas a empresa e as seguradoras podem cobrar taxas mais elevadas quando os pagamentos são mais baixos. Este modelo de negócio pode “resultar num conflito de interesses impróprio”, escreveram os presidentes dos dois comités, Ron Wyden, do Oregon, e Bernie Sanders, de Vermont, numa carta ao presidente-executivo da empresa, divulgada na terça-feira.
Os senadores convocaram a MultiPlan para se reunir com as equipes dos comitês para discutir uma investigação realizada no mês passado pelo The New York Times que descobriu que as ferramentas de precificação da empresa poderiam deixar os pacientes com contas inesperadamente altas quando consultassem médicos fora das redes de seus planos de saúde.
“Os nossos comités estão empenhados num trabalho legislativo contínuo para pôr fim às práticas dos prestadores de serviços de planos que aumentam os custos dos cuidados de saúde para os consumidores, ao mesmo tempo que aumentam os seus próprios lucros”, dizia a carta a Travis Dalton, o executivo-chefe da MultiPlan.
Num comunicado, a MultiPlan disse que estava a trabalhar com as comissões do Senado “para responder às suas questões e explicar o custo e a complexidade que os pacientes podem enfrentar” ao escolher cuidados caros fora das suas redes. “Estamos empenhados em ajudar a tornar os cuidados de saúde transparentes, justos e acessíveis para todos”, afirma o comunicado.
O inquérito dos comités reflecte o escrutínio crescente da empresa sediada em Nova Iorque, que tem permanecido em grande parte fora dos holofotes, apesar de ter conquistado uma posição dominante num segmento lucrativo dos cuidados de saúde.
Outra senadora, Amy Klobuchar, de Minnesota, pediu este mês aos reguladores federais antitruste que investigassem se as seguradoras e a MultiPlan estavam em conluio para fixar preços, e vários sistemas de saúde processaram a empresa, acusando-a de comportamento anticompetitivo semelhante.
Separadamente, o Departamento do Trabalho disse na terça-feira que tinha “uma série de investigações abertas” sobre o tipo de serviços de preços que a MultiPlan oferece, mas se recusou a nomear empresas específicas. A agência, o principal regulador do seguro de saúde baseado no empregador, sublinhou numa declaração que as empresas eram legalmente obrigadas a garantir que as empresas que processam reclamações médicas agissem no melhor interesse dos seus empregados.
A carta de Wyden, um democrata, e de Sanders, um independente, também chama a atenção para o seguro saúde baseado no empregador, que é a forma mais comum pela qual os americanos obtêm cobertura e um componente importante dos negócios da MultiPlan.
À medida que os custos dos cuidados de saúde aumentam, alguns empregadores estão a analisar mais de perto o que pagam às companhias de seguros para administrar os seus planos, mas muitas vezes ficam frustrados com contratos que limitam o acesso aos seus próprios dados de sinistros. Para resolver esta questão, um grupo bipartidário de senadores, incluindo o Sr. Sanders, introduziu legislação em Dezembro que exigiria que as seguradoras entregassem estes dados.
“A maioria das empresas faz o possível para administrar o custo cada vez maior de seu plano de saúde coletivo, mas deveria ser mais fácil”, disse o senador Mike Braun, republicano de Indiana e co-patrocinador do projeto, em um comunicado.
A maioria dos empregadores opta por pagar indenizações médicas com seu próprio dinheiro e usar uma seguradora para administrar seus planos. Esta configuração, conhecida como “autofinanciamento”, pode ser lucrativa para seguradoras como UnitedHealthcare, Cigna e Aetna, bem como para empresas especializadas como a MultiPlan.
As seguradoras apresentam as ferramentas da MultiPlan como uma forma de economizar dinheiro para os empregadores quando seus funcionários consultam um provedor médico fora da rede do plano. As contas desses provedores fora da rede estão sujeitas a negociação, e as seguradoras muitas vezes enviam os sinistros à MultiPlan, que recomenda um valor a pagar.
Tanto a MultiPlan quanto as seguradoras normalmente cobram uma taxa do empregador com base no tamanho do que chamam de “poupança” – o preço de tabela do fornecedor menos o pagamento recomendado. Pagamentos mais baixos podem significar taxas maiores. Enquanto isso, os pacientes podem ficar presos ao saldo não pago, descobriu a investigação do The Times.
As empresas são legalmente obrigadas a garantir que as seguradoras atuem no melhor interesse dos trabalhadores, e um processo judicial aberto no ano passado poderá forçá-las a tornarem-se monitores mais activos.
Um funcionário da Johnson & Johnson processou a empresa, alegando que esta não supervisionou adequadamente o administrador do seu plano de benefícios para medicamentos. Ao pagar demasiado – num caso, 10.000 dólares por um medicamento que estava disponível por apenas 28,40 dólares – a empresa permitiu que o administrador, a Express Scripts, subsidiária da Cigna, lucrasse às custas dos funcionários, alegou o processo.
Num comunicado, a Johnson & Johnson classificou as reivindicações como “sem mérito” e disse: “Estamos comprometidos com os nossos funcionários e procuramos fornecer a melhor cobertura”.
Surgiu uma pequena indústria de consultores, advogados e analistas de dados para ajudar as empresas a intensificar a monitorização e a negociar melhores acordos com as seguradoras que administram os seus planos.
A Kraft Heinz processou no ano passado a Aetna, alegando que a seguradora pagou indevidamente sinistros e manteve milhões em taxas não reveladas. Os administradores de um plano de saúde sindical em Massachusetts processaram a Blue Cross Blue Shield de Massachusetts em 2021, acusando a seguradora de pagar repetidamente a mais por sinistros e depois cobrar uma taxa para corrigir os erros. E em janeiro, o Departamento do Trabalho processou a Blue Cross e a Blue Shield de Minnesota, alegando que a empresa forçou vários empregadores a pagar as contas fiscais dos prestadores de serviços médicos sem divulgar as acusações.
(A Aetna recusou-se a comentar o caso, mas disse que trabalhou com os empregadores “para facilitar o acesso a cuidados de saúde de qualidade, acessíveis e convenientes”. A Blue Cross e a Blue Shield de Minnesota afirmaram que as alegações do governo eram “sem mérito” e “baseadas em interpretações não apoiadas”. ”da lei. Um tribunal rejeitou o caso de Massachusetts.)
O sucesso dos esforços dos empregadores depende por vezes de uma questão jurídica não resolvida: o dever de uma empresa de agir exclusivamente no melhor interesse dos seus empregados estende-se a seguradoras e empresas como a MultiPlan? Os tribunais chegaram a conclusões diferentes.
A MultiPlan argumentou que a resposta é não e, em março, um juiz federal da Califórnia concordou, isentando a empresa de uma ação movida por prestadores de serviços médicos. O caso contra a seguradora Cigna foi autorizado a prosseguir.
Nas apresentações aos investidores, a MultiPlan destacou as suas obscuras obrigações legais. Como a empresa não oferece seguros nem paga sinistros, observou num documento público, “geralmente não somos diretamente regulamentados e enfrentamos níveis significativamente mais baixos de complexidade regulatória”.