miércoles, junio 19

Los senadores ven posibles conflictos de intereses en las herramientas de fijación de precios de la atención sanitaria

Los presidentes de dos comités del Senado que supervisan la política de salud, preocupados porque las empresas están “aumentando sus ganancias” a expensas de los pacientes, están examinando las prácticas de una firma de análisis de datos que se asocia con grandes aseguradoras para recortar los pagos a los proveedores de servicios de salud.

La empresa MultiPlan recomienda pagos justos por la atención médica, pero la empresa y las aseguradoras pueden cobrar tarifas más altas cuando los pagos son más bajos. Este modelo de negocio podría “dar lugar a un conflicto de intereses indebido”, escribieron los presidentes de los dos comités, Ron Wyden de Oregón y Bernie Sanders de Vermont, en una carta dirigida al director general de la empresa publicada el martes.

Los senadores invitaron a MultiPlan a reunirse con el personal del comité para discutir una investigación del New York Times el mes pasado que encontró que las herramientas de fijación de precios de la compañía pueden estar dejando a los pacientes con facturas inesperadamente altas cuando consultan a médicos fuera de las redes de sus planes de salud.

«Nuestros comités están comprometidos con el trabajo legislativo continuo para poner fin a las prácticas de los proveedores de planes que aumentan los costos de atención médica para los consumidores al tiempo que inflan sus propias ganancias», se lee en la carta dirigida a Travis Dalton, director ejecutivo de MultiPlan.

En una declaración, MultiPlan dijo que está trabajando con comités del Senado «para responder a sus preguntas y explicar los costos y la complejidad que los pacientes pueden enfrentar» al elegir atención costosa fuera de sus redes. «Estamos comprometidos a ayudar a que la atención médica sea transparente, justa y asequible para todos», se lee en la declaración.

La investigación de las comisiones refleja un creciente escrutinio de la compañía con sede en Nueva York, que ha permanecido en gran medida fuera del foco de atención incluso cuando ha ganado una posición dominante en un lucrativo sector de atención médica.

Otra senadora, Amy Klobuchar de Minnesota, pidió este mes a los reguladores antimonopolio federales que investigaran si las aseguradoras y MultiPlan estaban conspirando para fijar precios, y varios sistemas de salud han demandado a la compañía, acusándola de tal comportamiento anticompetitivo.

Por otra parte, el Departamento de Trabajo dijo el martes que tiene “una serie de investigaciones abiertas” sobre el tipo de servicios de fijación de precios proporcionados por MultiPlan, pero se negó a nombrar empresas específicas. La agencia, el principal regulador de los seguros médicos basados ​​en los empleadores, enfatizó en una declaración que las empresas están legalmente obligadas a garantizar que las empresas que procesan reclamaciones médicas actúen en el mejor interés de sus empleados.

La carta del Sr. Wyden, un demócrata, y del Sr. Sanders, un independiente, también llama la atención sobre el seguro médico basado en el empleador, que es la forma más común en que los estadounidenses obtienen cobertura y un componente importante de las actividades de MultiPlan.

A medida que aumentan los costos de la atención médica, algunos empleadores están analizando más de cerca lo que pagan a las compañías de seguros por administrar sus planes, pero a menudo se sienten frustrados por los contratos que limitan el acceso a los datos de sus reclamaciones. Para abordar este problema, un grupo bipartidista de senadores, incluido Sanders, presentó una legislación en diciembre que requeriría que las aseguradoras proporcionaran estos datos.

«La mayoría de las empresas hacen todo lo posible para gestionar los costos cada vez mayores de su plan de salud grupal, pero debería ser más fácil», dijo en un comunicado el senador Mike Braun, republicano de Indiana y copatrocinador del proyecto de ley.

La mayoría de los empleadores optan por pagar los reclamos médicos con su propio dinero y utilizar una aseguradora para administrar sus planes. Esta configuración, conocida como “autofinanciamiento”, puede resultar rentable para aseguradoras como UnitedHealthcare, Cigna y Aetna, así como para empresas especializadas como MultiPlan.

Las aseguradoras presentan las herramientas de MultiPlan como una forma de ahorrar dinero a los empleadores cuando sus empleados ven a un proveedor médico fuera de la red del plan. Las facturas de estos proveedores fuera de la red están sujetas a negociación y las aseguradoras a menudo envían reclamos a MultiPlan, quien recomienda un monto a pagar.

Tanto MultiPlan como las aseguradoras normalmente cobran una comisión del empleador basada en el tamaño de lo que ellos llaman “ahorros”: el precio de lista del proveedor menos el pago recomendado. Los pagos más bajos pueden significar tarifas más altas. Mientras tanto, los pacientes pueden quedarse atrapados con saldos impagos, encontró la investigación del Times.

Las empresas están legalmente obligadas a garantizar que las aseguradoras actúen en el mejor interés de los empleados, y una demanda muy seguida presentada el año pasado podría obligarlas a convertirse en supervisores más activos.

Un trabajador de Johnson & Johnson está demandando a la empresa, alegando que no supervisó adecuadamente al administrador de su plan de beneficios de medicamentos. Al pagar demasiado (en un caso, 10.000 dólares por un medicamento que estaba disponible por sólo 28,40 dólares), la empresa había permitido que el administrador, la filial de Cigna Express Scripts, obtuviera ganancias a expensas de los empleados, alegaba la demanda.

En un comunicado, Johnson & Johnson calificó las reclamaciones de «infundadas» y dijo: «Estamos comprometidos con nuestros empleados y buscamos brindarles la mejor cobertura».

Ha surgido una pequeña industria de consultores, abogados y analistas de datos para ayudar a las empresas a intensificar el seguimiento y negociar mejores acuerdos con las aseguradoras que administran sus planes.

Kraft Heinz demandó a Aetna el año pasado, alegando que la aseguradora pagó reclamaciones indebidamente y retuvo millones en comisiones no reveladas. Los administradores de un plan de salud sindical en Massachusetts demandaron a Blue Cross Blue Shield de Massachusetts en 2021, acusando a la aseguradora de pagar en exceso repetidamente las reclamaciones y luego cobrar una tarifa para corregir los errores. Y en enero, el Departamento de Trabajo demandó a Blue Cross and Blue Shield de Minnesota, alegando que la empresa obligó a varios empleadores a pagar honorarios a los proveedores de atención médica sin hacer públicas las acusaciones.

(Aetna se negó a comentar sobre el caso, pero dijo que trabajó con los empleadores «para facilitar el acceso a una atención médica de calidad, conveniente y asequible». Blue Cross and Blue Shield de Minnesota dijo que las acusaciones del gobierno eran «infundadas» y «se basaban en interpretaciones sin fundamento». » de la Ley.)

El éxito de los esfuerzos de los empleadores a veces depende de una cuestión legal no resuelta: ¿el deber de una empresa de actuar únicamente en beneficio de sus empleados se extiende a las aseguradoras y empresas como MultiPlan? Los tribunales han llegado a conclusiones diferentes.

MultiPlan ha argumentado que la respuesta es no, y en marzo un juez federal de California estuvo de acuerdo y desestimó a la empresa de una demanda presentada por proveedores de atención médica. Se permitió que avanzara la demanda contra la aseguradora Cigna.

En presentaciones para inversionistas, MultiPlan destacó sus turbias obligaciones legales. Debido a que la compañía no ofrece seguros ni paga compensaciones, señaló en un documento público, «generalmente no estamos regulados directamente y enfrentamos niveles significativamente más bajos de complejidad regulatoria».

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