Lenta pero constantemente, Marlene Nathanson se estaba recuperando. Había sufrido un derrame cerebral en noviembre de 2022 en su casa de Minneapolis y pasó una semana en el hospital; Más tarde, cuando llegó a los Hogares Episcopales de St. Paul para su rehabilitación, no podía caminar. La debilidad de su brazo y mano derechos la dejaban incapaz de alimentarse por sí misma y su habla seguía algo confusa.
Pero después de tres semanas de terapia física, ocupacional y del habla, «estaba progresando mucho», dijo su esposo, Iric Nathanson. «Sus terapeutas fueron muy alentadores». La señora Nathanson, que entonces tenía 85 años, había comenzado a desplazarse usando un andador. Su brazo se estaba fortaleciendo y su habla casi había vuelto a la normalidad.
Luego, un miércoles por la tarde, uno de sus terapeutas les dijo a los Nathanson que su plan Medicare Advantage había rechazado una solicitud para cubrir atención adicional. “Debe abandonar nuestras instalaciones antes del viernes”, dijo el terapeuta en tono de disculpa.
Nathanson, que entonces tenía 82 años, se sentía ansioso y enojado. No veía cómo podría conseguir ayudas y equipos de atención domiciliaria en 48 horas. Además, dijo, «no parecía correcto que los terapeutas y profesionales no pudieran determinar el curso de su atención» y tuvieran que ceder a los dictados de una compañía de seguros. «Pero aparentemente sucede con frecuencia».
Lo hace. Medicare tradicional rara vez requiere la llamada autorización previa para los servicios. Pero prácticamente todos los planes Medicare Advantage lo invocan antes de aceptar cubrir ciertos servicios, especialmente aquellos que conllevan precios elevados, como quimioterapia, hospitalizaciones, atención en residencias de ancianos y atención domiciliaria.
«La mayoría de las personas se topan con este problema en algún momento si permanecen en un plan Medicare Advantage», dijo Jeannie Fuglesten Biniek, directora asociada del Programa de Políticas de Medicare de KFF, la organización sin fines de lucro de investigación de políticas de salud. Después de años de fuerte crecimiento, más de la mitad de los beneficiarios de Medicare están ahora inscritos en planes Advantage, administrados por compañías de seguros privadas.
En 2021, estos planes recibieron más de 35 millones de solicitudes de autorización previa, y alrededor de dos millones, o el 6%, fueron denegadas total o parcialmente, según un análisis del KFF.
«El razonamiento que utilizan los planes es que quieren evitar una atención innecesaria, imprudente o despilfarradora», dijo David Lipschutz, director asociado del Centro para la Defensa de Medicare, una organización sin fines de lucro, que a menudo escucha quejas sobre la autorización previa tanto de los pacientes como de los trabajadores de la salud. . Pero, añadió, también es “una medida de contención de costes”. Las aseguradoras pueden ahorrar dinero limitando la cobertura; También aprendieron que pocos beneficiarios cuestionan las denegaciones, a pesar de que tienen derecho a recibirlas y generalmente ganan cuando lo hacen.
Los planes Medicare Advantage son capitados, lo que significa que reciben una cantidad fija de dólares públicos por paciente cada mes y pueden conservar una mayor parte de esos dólares si la autorización previa reduce los servicios costosos. «Los planes consisten en tomar decisiones financieras en lugar de decisiones médicas», dijo Lipschutz. (Medicare Advantage nunca ha ahorrado dinero para el programa Medicare).
Estas críticas han estado circulando durante años, reforzadas por dos informes de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos. En 2018, un informe encontró problemas “generalizados y persistentes” relacionados con la denegación de autorización previa y pagos a proveedores. Señaló que los planes Advantage anularon el 75% de dichas denegaciones cuando los pacientes o proveedores apelaron.
En 2022, un segundo informe del Inspector General reveló que el 13% de las solicitudes de autorización previa denegadas cumplían con las reglas de cobertura de Medicare y era probable que fueran aprobadas por Medicare tradicional.
Para entonces, según un análisis del KFF, el porcentaje de denegaciones de autorizaciones previas revocadas en apelación había alcanzado el 82%, lo que plantea la posibilidad de que muchas “no deberían haber sido denegadas en primer lugar”, dijo el Dr. Biniek.
Sin embargo, pocas negaciones (sólo alrededor del 11%) son cuestionadas. El año pasado, un estudio de KFF encontró que el 35% de todos los beneficiarios de Medicare no sabían que tenían el derecho legal de apelar; El 7% pensó erróneamente que no tenía este derecho.
Además, el proceso de apelación puede ser complejo y una carga para quienes ya luchan contra crisis de salud. «Las aseguradoras pueden negar más agresivamente porque saben que la gente no apelará», añadió el Dr. Biniek.
Ante las denegaciones, los pacientes pueden pagar de su bolsillo la atención que debería estar cubierta; si no pueden permitírselo, algunos simplemente se dan por vencidos. «La gente no recibe la atención a la que tiene derecho», afirmó Lipschutz.
En respuesta a los informes de los inspectores generales y a una creciente ola de quejas, los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid han establecido dos nuevas reglas para proteger a los consumidores y agilizar la autorización previa.
Entre otras acciones, aclaró que los planes Medicare Advantage deben cubrir la misma “atención médica necesaria” que el Medicare tradicional. “CMS realizará una supervisión” para garantizar el cumplimiento, dijo la agencia en un correo electrónico al Times; sus mecanismos de aplicación incluyen sanciones financieras.
A partir de 2026, otra nueva regla acelerará el proceso, reduciendo el tiempo que las aseguradoras deben responder a las solicitudes de autorización previa de 14 a siete días (para las “solicitudes aceleradas”, son 72 horas). La regla también requerirá que los planes de seguro publiquen información de autorización previa (número de solicitudes, tiempos de revisión, denegaciones y apelaciones) en sus sitios web. El próximo año, los planes deberán adoptar un nuevo sistema digital para que los planes y los proveedores puedan compartir de manera más eficiente la información de revisión de autorizaciones previas.
Los pacientes y los grupos de defensa tienen aliados poderosos en sus esfuerzos por reformar la autorización previa; Los trabajadores de la salud también se quejaron. La Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Hospitalaria Estadounidense y otros grupos profesionales y comerciales han pedido un cambio; Representantes de ambos partidos en el Congreso han presentado legislación.
«Medicare Advantage nos lleva al siguiente nivel», dijo el Dr. Sandeep Singh, director médico de Good Shepherd Rehabilitation Network en Allentown, Pensilvania. «Ha creado mucho estrés en el sistema de salud». Hace unos años, su organización contaba con un “especialista en auditoría de seguros” cuyo trabajo consistía en atender solicitudes de autorización previa y apelaciones; ahora emplea a tres.
La autorización previa retrasó las hospitalizaciones, dijo el Dr. Singh. Ha trasladado a los pacientes de hospitales especializados como Good Shepherd, con sus programas de cuidados intensivos, a hogares de ancianos estándar o atención domiciliaria, añadió, donde los pacientes reciben menos horas de terapia y enfrentan tasas más altas de rehospitalización. Quita tiempo que el personal preferiría dedicar a la atención al paciente.
En un fin de semana reciente, el Dr. Singh pasó dos horas coordinando y haciendo un llamado a favor de un paciente con daño en la médula espinal y traumatismo cerebral. Después de 19 días en Good Shepherd, «ha recorrido un largo camino, pero no puede quedarse sola en casa de manera segura», dijo. Sin embargo, su aseguradora “nos estaba diciendo que la expulsáramos ahora”. En cambio, decidió extender su estadía mientras esperaba que procedieran las apelaciones de autorización previa. «Lamentablemente tendremos que absorber los costos», unos 1.800 dólares al día, afirmó.
¿Las nuevas reglas de Medicare marcarán la diferencia? Hasta ahora, en Good Shepherd, “seguimos viendo el mismo nivel de resistencia” por parte de los planes Advantage, dijo el Dr. Singh.
Lipschutz, del Centro para la Defensa de Medicare, dijo: «Está claro que la intención está ahí, pero aún no se sabe si funciona».
«Se trata de hacer cumplir la ley», dijo. Sin embargo, destacó una lección de los investigadores: vale la pena apelar.
Generalmente. A principios de 2022, Nathanson recibió un diagnóstico de cáncer de próstata. Su oncólogo ordenó una resonancia magnética especializada; su plan Advantage dijo que no. Pero su médico se puso en contacto con su aseguradora y, después de algunas idas y venidas, aceptó cubrir la ecografía. Nathanson está en remisión, aunque todavía está exasperado por el retraso de dos a tres semanas en su tratamiento.
Sin embargo, un llamamiento para una mayor rehabilitación en Episcopal Homes para la señora Nathanson no anuló la negativa de su aseguradora. Se quedó dos días más, lo que le costó a la pareja 1.000 dólares de su bolsillo; se sintieron afortunados de poder pagarlo.
Después de romperse la cadera el otoño pasado, la Sra. Nathanson ahora vive en Episcopal Homes. A ella también le molesta el hecho de que su aseguradora se adelanta a sus proveedores de atención médica. «Me gustaría poder quedarme con ellos más tiempo», dijo en un correo electrónico. «Pero tuve que irme a casa antes de estar listo».